80后男子骨折!中国人寿河南分公司拒赔2万保险金 法院判了
公司动态 财经 保险 科技金融在线 · 2023-03-21 10:12:46
在中国人寿河南分公司处投保了意外伤害险,男子骨折后申请理赔,但对方对男子的伤情鉴定结果存疑,故拒绝赔付2万元保险金。无奈之下,男子将保险公司告上法庭。

 在中国人寿河南分公司处投保了意外伤害险,男子骨折后申请理赔,但对方对男子的伤情鉴定结果存疑,故拒绝赔付2万元保险金。无奈之下,男子将保险公司告上法庭。


投保了意外伤害险,男子骨折后找保险公司理赔,但对方对男子的伤情鉴定结果存在异议,故拒绝按全部保额2万元进行赔付。


无奈之下,男子将保险公司告上法庭。面对这场保险理赔纠纷,法院会如何判决?


01

80后男子骨折

申请理赔遭拒


近期,裁判文书网公布一则民事一审判决书,将中国人寿河南分公司和一客户的保险理赔纠纷公布于众。


判决书显示,张某某是位80后男子,村委会于2022年为张某某在中国人寿河南分公司处投保了一款国寿农村小额意外伤害保险。这款产品包含意外伤害医疗险保额4000元,意外伤害残疾险保额1.6万元,合计为2万元。



2022年5月份,张某某在卸货时不慎被货物砸伤,导致发生骨折。当日,张某某被送院进行治疗。


经医院诊断,张某某左胫骨干和左腓骨干骨折,同时有左踝关节游离体、左小腿软组织损伤。


住院治疗近20天后,张某某出院,期间一共花费医疗费约2.35万元。


后来,张某某委托相关司法鉴定机构对其伤情进行鉴定,鉴定结果显示张某某伤情符合人身保险伤残评定标准的十级。


张某某以此向中国人寿河南分公司申请理赔,但对方对伤情鉴定结果存在异议,故拒绝向张某某赔付2万元的保险金。


无奈之下,张某某将中国人寿河南分公司告上法庭,要求其赔偿2万元的意外险保险金,并承担诉讼费用。

02

男子获支持

国寿被判赔2万


面对男子的起诉,中国人寿河南分公司也给出了拒绝赔偿2万元的理由,其辩称,张某某在公司处投保属实,但其残疾赔偿金应该依据保险合同约定的伤残系数按比例赔付,伤残鉴定依据是人身保险合同伤残评定标准。


换句话说,保险公司对张某某自己委托司法鉴定机构鉴定出的伤情级别表示质疑,即不认可“张某某伤情符合人身保险伤残评定标准的十级”。


中国人寿河南分公司表示,如果张某某按人身保险合同的伤残评定标准评定伤残,其不再申请重新鉴定,否则其要求对伤情重新进行鉴定。


关于医疗费部分的赔付额度,中国人寿河南分公司也表示,在扣除第三方赔付后,对剩余部分最多赔4000元。


对于这场保险理赔引发的纠纷,一审法院审理认为,张某某所在村委会为其在中国人寿河南分公司投保意外伤害险,后者收取了保费,保险合同合法有效,双方均应依约行使权利和履行义务。


本案中,张某某在保险期间遭遇意外导致伤残,并因此花费2.35万元医疗费,法院指出中国人寿河南分公司应该在意外伤害医疗险保额内赔付张某某4000元。


张某某被鉴定十级伤残,虽然是其本人委托,但中国人寿河南分公司没有在指定期间提交重新鉴定的申请,也没向法院提交证据反驳张某某的鉴定结论,所以法院对张某某十级伤残的鉴定结果表示采信。


另外,中国人寿河南分公司主张应按伤残系数相对应的给付比例赔付残疾保险金,但由于其也没向法院提交相关的保险条款,所以这一主张法院也没有支持。


最终,一审法院判决,中国人寿河南分公司赔偿张某某保险金共计2万元。案件受理费减半后也由中国人寿河南分公司承担。


此外,判决书显示,本判决为终审判决。


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